Boeingkraschen den 29 oktober följdes bara månader senare av en andra – med samma modell – i Etiopien
Ett designfel, otillräcklig pilotutbildning och dåliga flygbesättningsprestationer bidrog till att ett Boeing-jet kraschade i Indonesien förra året, dödade alla 189 personer ombord, utredare sa i fredags, i vad en flyganalytiker kallade en "fördömande" rapport.
Lion Air-katastrofen följdes månader senare av en andra krasch – med samma flygplansmodell – när ett Ethiopian Airlines-plan gick ner med 157 personer ombord, vilket leder till att Boeings hela 737 MAX-flotta stannar globalt.
Krascherna kastade strålkastarljuset på MAX-modellens Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), en anti-stallmekanism, som piloter i båda planen hade kämpat för att kontrollera när jetplanen karriärerade nedåt.
På fredag, Indonesiens nationella transportsäkerhetskommitté sa att Boeings design av anti-stall-systemet och dess certifiering av amerikanska tillsynsmyndigheter var "otillräcklig".
MCAS var sårbar för en enda sensor som den förlitade sig på för ingångar, och 737 MAX-piloter var inte korrekt informerade om hur man hanterar ett fel, stod det i sin slutrapport om kraschen.
"Flygmanualen och utbildningen av flygbesättningen innehöll inte information om MCAS, " det stod.
En sensor på det dömda jetplanets system "felkalibrerades" och problemet fångades inte av Lion Airs underhållspersonal, det stod, efter planets tidigare flygning upplevde också kontrollförlustproblem.
Nödsituationen hanterades inte "effektivt" av besättningen, som hade tidigare prestationsproblem, lade det till.
Indonesiens nationella transportsäkerhetskommitté sa att det fanns brister i Boeings design av anti-stall-systemet och i dess certifiering av amerikanska tillsynsmyndigheter
"Hjärtliga kondoleanser"
En tidigare rapport från internationella tillsynsmyndigheter sa att US Federal Aviation Administration (FAA) saknade arbetskraft och expertis för att fullständigt utvärdera jetplanets MCAS när det certifierat planet.
Fredagens rapport kommer efter att Boeing – som står inför mängder av stämningar – ersatt chefen för dess kommersiella flygplansdivision denna vecka, den mest betydande avgången från ledningen sedan 737 MAX grundstötningen kastade den i kris för sju månader sedan.
Boeing har ställts inför en ny granskning efter avslöjandet av textmeddelanden från 2016 där en testpilot beskrev MCAS under en simulering som att "springer frodas" och beter sig på ett "extrevligt" sätt.
På fredag, Boeing uttryckte "hjärtliga kondoleanser" till offrens familjer, och sa att det sedan dess hade fixat flygkontrollsystemets mjukvara.
"Dessa mjukvaruförändringar kommer att förhindra att flygkontrollförhållandena som inträffade i denna olycka någonsin inträffar igen, ", sa Boeings vd Dennis Muilenburg i ett uttalande.
NTSC:s ordförande Soerjanto Tjahjono sa till reportrar på fredagen att alla faktorer som den lyfte fram var "sammanhängande" för att förklara varför kraschen inträffade.
Men flyganalytiker sa att mycket av skulden går tillbaka till Boeing.
"Vad indoneserna har skrivit här är fördömande, sa Stephen Wright, professor i flygplanssystem vid Finlands Tammerfors universitet.
Det indonesiska flygbolaget Lion Air är Sydostasiens största flygbolag efter flottans storlek
"(Lion personal) gjorde sitt jobb baserat på informationen som de har fått ... Allt pekar tillbaka på tillverkaren och hur den (MCAS) godkändes, " han lade till.
En annan expert sa att flygplanets designproblem överträffade allt annat.
"Piloter kan göra misstag - de är mänskliga, men roten till problemet är designen, " sa den Jakarta-baserade flyganalytikern Gerry Soejatman.
"MCAS skapades för att kunna reagera baserat på en enda ingång, via en dator, (och) det fanns inget korskontrollsystem för att bekräfta om inmatningen var korrekt eller inte. Det är frågan."
"Min enda son"
Lejon luft, Sydostasiens största transportör efter flottans storlek, sa att fredagens rapport var "nödvändig för att fastställa grundorsaken och bidragande faktorer till olyckan och vidta omedelbara korrigerande åtgärder".
FAA sa att det jordade jetplanet med en gång bara skulle återgå till tjänst först efter att det bestämt att modellen är säker.
Efter att ha fått en genomgång om rapporten den här veckan innan den offentliggjordes, några av offrens anhöriga uttryckte besvikelse.
"Dock, vi har inget annat val än att acceptera rapporten, " sa Epi Syamsul Qomar, som förlorade sin son, efter att familjer träffat utredare i Jakarta.
"Folk säger till mig att släppa taget, att förbli stark, men hur gör jag det? Det är inte så lätt. Han var min enda son och jag saknar honom varje dag."
© 2019 AFP
